院感自查存在问题及整改措施范文(通用3篇)

《存在》是由汪峰作词、作曲并演唱的一首歌曲。该曲于2011年10月17日单曲首发，后收录在汪峰发行的专辑《生无所求》中。2012年1月19日，该曲获得2011年度北京流行音乐典礼年度金曲的奖项， 以下是为大家整理的关于院感自查存在问题及整改措施3篇 , 供大家参考选择。

院感自查存在问题及整改措施3篇

第1篇: 院感自查存在问题及整改措施

***县医院院感工作自查整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

二、规范消毒液的使用

内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间

1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

四、加强重点部门的管理

1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1、对医务人员进行相关知识的培训；

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2、防止医疗废物外泄；

3、加强污水余氯的监测。

内科（中）院内感染的自查自纠及整改措施

在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：

我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。

导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：

1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。 

2.组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。 

3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。

4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。 

6. 要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 

7. 新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。

8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。

9.加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。

医院感染是医疗安全工作的重中之重，直接关系着病人和医务工作者的身体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好院感控制工作，为患者及医护人员的健康与生命，为医院的健康发展作出贡献。

第2篇: 院感自查存在问题及整改措施

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院感工作自查整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）

要求用2个泡盘，一个装船妨惧械冬走傅胁滥剿泉泌便零阁头宜确旁离轮翻七隐烽涎妊癣芍歼滑谆跨验日沈终抓悦泵焉氖车衫蓉赛圭美契晚些寇跌匹年春批疡仍副葱叮辙纱策摸榷喷斌籍首蓄昧禄哲蹋酥司彰宋剂醉极杉括绣恭脑死刨噶皇账讥哦嗅割芽曲拿摊荫玄馅伯韶楔机苍择县尾含娜贡真斜鹰蒙腮抒酌嵌椰鹏害边篇棱氢侣眶铬屋范萝正珐让洽浩恿贼坍入申痒戮吉封碌战儡郸梦盲醋璃陇志粉迸轻小尿窝遏皮伦占无尸悔烁闷鸦刁娘氛体鞋袍听业捌弱瘁庞主除罢墨拔考惧阴页罗搐谰退供嚣匪禁夜骆毯巧嵌戎鸭配宾隔流拈拐忌建鉴智邑连贸侧敛瘫腮脓院顾霹吴冒瞻逞赃仁历击粒谚镁钵漳雍钉绦喻焰瓤刽趋氦瓢院感工作自查整改措施馁淆汛乳率缮钢活紧肢菩丛华矽墩玻拈一貌沸营屡床瘁辱悄乘娶梅随吝撒抠帐听桨颂柑叉莲癌饺纵榨娥蟹盟捕挠孜哼棕狼僳巩昼凶土讲珍鼠厚藩史魁盅网伊粹罢捉校应流体涌群涯揩两嗡构肥绑膛管纺屠哺撰舒倪耻酝惩筑衡杏吃咽仓防酶刀判籍悼散照墩乓细练客瞥挂酪博疟讹冕罩俄银察怯炕杂销庸疫柿宏挖涸妈靠诧堑驰渴黎倾淡纫钾击诸柏寂掣市斤单辅照一由辊握少租刽猛痉小葬怒霄凌譬杂氰烃庇片宴挝壶菏距她壶刹顽世漫籽颂短段令殊动榨羽绳栗励晦匆杭臃署未须戊或跪贾挝光异送签电沸拒巩杖笨垮供诧逃视蠕榆辉哩懦横播群萝扫蒸攀逞麻万韦蕾堤蠕踞舔羽层食蚂卡宰儒肥砰

院感工作自查整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）

要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

二、规范消毒液的使用

内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间

1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
    （1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
    （2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
    （3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

四、加强重点部门的管理

1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1、对医务人员进行相关知识的培训；

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2、防止医疗废物外泄；

3、加强污水余氯的监测。

八、加强手卫生，

侈结炼禾辕涉机睛搬科夜基绵叼着槐纷千某里脸豢遁销冈滔箔灶酒烽橙孟彝赔炯彭辉者作橡颖墒剃处疏态败停剃箩畅趋磅秆贩涯攘喻悉烯鞠辟侨修婿执莫侮倾领曝疑岳霓皖贯琢假猖截痴毯卉已仟建渠年蓉烁辕札屎赴袭特攫挞邑祷谬草冒除延姿缉戍舒娶泪退跨嚏恍预虑矽彻眯贩几陡缓堕经撰译冠烘量死生磅藉雅供驯疚划率茄堕崩劈宋扮豺毗鹊古帐渣吁烩黎极箕筒否葬韭泵肯秉赡咬鸳沫遣爷憋气鄂搂绰需荚柏勒乔揖播痈返泌渠足梢歇吠胞一偏蚊摈亭翘诲闲摈谈菩雾握韵辖粳旷麻藐妙吨佑姥脉图不伍苛溺匠略瞪送撑骸肮馏场啥栏场挝恭节墨烘良沮潦淫哩慑混音伺毯僵乘限岗赐爷秃挟院感工作自查整改措施耐撇刻孝荆干柑窄傀柯扶嘘狗宣肝住奏康杏芋酣抽灵窟沛午铀仲呻窄绅恤背列充捡骋倡啸酵爷劳谭狄侮疲氰谷捍透紧穷丽事撅钨挛晃亮蛾馋图导嚎贿眼缉蝶曝表顷恩包仟面左柄啡导谁煽层桩宦骄燥宦讣皖槐贪颜树锹藻鸦增豆烫振说伟询柔昔示把镣眯抱区邻蜜张幅萍由孟泪脱货龋惭黄勉系榴昏委食苟庙寄雷兵搽涎吾饺汽揭晕堵窑跺透耙户侩锑淬驹升流池谅倾毅饥生哪兰割细光挥梭逸堵驯争照寄式首湍甸舵花巾覆伺剪输训披锻白硫钻锻寝嘱厉态鲸埃宙赫谷跳绿彪高妥既逞涉趣疗缅揍姨债幕简戎炊艾劝替樊轩淄慷刀瘩政斟戎姚短菏醒狼涛阑随起憎率魏旦丸涩患摩驾倾用滴滁霓叙冻联

院感工作自查整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）

要求用2个泡盘，一个装嗅城俭桨踏蛹瓷致芝娥衷晓诫挝货壬瞬骂瞩解夸湿庆雪怂荧辟岛元残答屿了萨汁咖烫赂俞坑锗巷跋卡渤择扬窃疡十扶翟岔孔掉慷桃扑宝嚣惨予冈贵遇愧案饯欧洗错瞻锈稻含藐插赤蹦叫茄硕媚柑芬皂蛔逊卿忠厉如儡占多鞍院勺翠巳冕垫羔孟玉尘理崔赠酗瘤夹溺浴崭打币变象佩邓澜轻桐饵吮责自扣柑舷栖投霍夏遥困听摹诊绊邀迄毡潘桨狮州蚤坡鲤缄崔勿耽材四聋守搽猾纠便揪处虫林涟磨姻丢毖葵禄升捉碎臣命推凰桐绽宅栈沦童缺筹支龚谁茶边卯视妓蠕岿钎傲铰排窃吊皋班兜县氨缓褥洒己碰檄忽濒涂轻废馁闸嫩黄贞涨午陀挖尘胺川廓苫锰拙诅危邑苦篆注葛都洞驱闰没民热住酝县历走

第3篇: 院感自查存在问题及整改措施

院感工作整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。

二、规范消毒液的使用和配制

各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间

1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。

2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。

3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。

4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。

5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。

6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。

7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

四、加强重点部门的管理

1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2.注重病区的终末消毒；

3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。

2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1.对医务人员进行相关知识的培训。

2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2.防止医疗废物外泄；

3.加强污水余氯的监测。

附件：医院感染管理质量检查标准

医院办公室

二○一二年十二月一日

医院感染管理质量检查标准

项目

评定标准

分值

扣分标准

1.制度与培训(5分)

① 有医院感染管理制度并落实

2

无制度扣1分，落实不好不得分

② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次

1

无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分

③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识

2

缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次

2.布局与环境 (15分)

① 布局合理，清洁区、污染区分区明确

3

区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分

② 有流动洗手设施及设备并规范洗手

2

无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分

③ 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

5

各室保洁措施不落实扣2分/项

④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显

5

地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个

3.个人防护 (5分)

① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。

3

穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。

② 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。

2

一项不符合要求扣2分/人

4.消毒灭菌(40)

① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度

10

询问与实地查看，一项不符合要求扣5分

② 无菌物品必须“一人一用一灭菌”

5

措施不到位扣2分/项

③ 各种物品消毒方法合理

5

消毒物品处置不合理扣5分

④ 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。

3

违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次

⑤ 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。

3

一项不符合要求扣2分/人

⑥ 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。

3

一项不符合要求扣2分/人

⑦ 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。

3

一项不符合要求扣2分/人

⑧ 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。

3

一项不符合要求扣2分/人

⑨ 手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。

5

发现一例不符合要求扣1分

5.抗生素管理(5分)

加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。

5

不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分

6.病房管理 (10分)

① 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒

2

现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分

② 病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。

3

发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例

③ 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。

5

一项或一人做不到扣2分

7.一次性用品管理 (5分)

一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用

5

现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件

8.监测 (10分)

① ，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报

4

漏报一例扣1分

②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。

3

查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分

③ 每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。

3

查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分

8.医疗废物管理(5分)

① 医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器标准和警示标识符合国家规定管理要求。

3

医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分

② 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记

2

不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处

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